Анкета

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Диагноз при рождении *

Официальный диагноз на данный момент *

Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования) *

Что Вас беспокоит в состоянии ребенка? *

Предпочтительный месяц и дни посещения занятий в нашем центре *

Особые пожелания и комментарии родителей

Наличие братьев и сестер
(их возраст на момент заполнения анкеты, состояние здоровья)

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Семейные заболевания
(по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)

Аллергии
(по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)

АНАМНЕЗ

Перенесенные заболевания

Перенесенные травмы
(в том числе и операции)

Прививки

Консультации, лечение
(в т.ч. медикаментозное: какие препараты? когда? как долго?)

Сопутствующие заболевания

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования
(допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)

При визите на первичный прием родителям необходимо иметь при себе всю медицинскую документацию на ребенка
(выписки, результаты обследований и анализы)

Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных