Анкета

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Филиал:
Сочи (Курортный проспект, 108/6)Адлер (Кирова, 121)

Опишите основные жалобы (что беспокоит в состоянии ребенка?): *

Состоит ли ребенок на диспансерном учете?
ДаНет

Официальный диагноз на данный момент *

Сопутствующие заболевания *

Консультации профильных специалистов, посещаемые занятия, лечение (в т.ч. медикаментозное: какие препараты, когда, на протяжении какого времени) за последние 3 месяца: *

Проведенные исследования (допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата) *

Предполагаемые даты прохождения интенсивного курса: *

Оплата интенсивного курса: *
Самостоятельно (Физическое лицо)Благотворительный фондЮридическое лицоДругое

Из какого источника Вы узнали о нашем центре? *
2GISПродокторовПоиск в интернетеЛичный контактСоциальные сетиДругое

Особые пожелания и комментарии родителей (Какие навыки вы хотели бы видеть у вашего ребенка по итогам прохождения интенсивного курса)

Я даю согласие на обработку персональных данных
Я соглашаюсь с политикой конфиденциальности ООО "Импульс".