Диагноз при рождении *
Официальный диагноз на данный момент *
Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования) *
Что Вас беспокоит в состоянии ребенка? *
Предпочтительный месяц и дни посещения занятий в нашем центре *
Особые пожелания и комментарии родителей
Наличие братьев и сестер (их возраст на момент заполнения анкеты, состояние здоровья)
Семейные заболевания (по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)
Аллергии (по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)
Перенесенные заболевания
Перенесенные травмы (в том числе и операции)
Прививки
Консультации, лечение (в т.ч. медикаментозное: какие препараты? когда? как долго?)
Сопутствующие заболевания
Проведенные исследования (допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)
При визите на первичный прием родителям необходимо иметь при себе всю медицинскую документацию на ребенка (выписки, результаты обследований и анализы)
Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных
Помогите нам стать лучше!
Мы делаем всё, чтобы Вам было удобно. Свой отзыв или предложение можно направить нам, заполнив эту форму.