Анкета

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Дата заполнения

ФИО ребенка:*

Полная дата рождения:*

Возраст на момент заполнения анкеты:*

Адрес проживания (Пожалуйста, укажите: область, город, улица, дом, квартира, домашний телефон;)*

Ф.И.О. мамы*

Мобильный телефон мамы

Электронная почта мамы:*

Ф.И.О. папы

Мобильный телефон папы

Электронная почта папы:

Официальный диагноз:

Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования)

Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?

Предпочтительные дни и время для посещения занятий в нашем Центре

Цель вашего обращения (отметить нужное)*
Первичный осмотрИнтенсивный курс реабилитации (для иногородних и иностранных граждан)

Особые пожелания и комментарии родителей:

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Какая по счету беременность*

Какие по счету роды, наличие братьев, сестер, их возраст на момент осмотра, состояние здоровья*

Возраст матери на момент рождения*

Состояния по триместрам
(токсикоз, инфекции, стрессы, угрозы выкидыша и т.п.)

Срок при рождении в неделях*

Способ родов*

Осложнения родовой деятельности:

Рост и вес при рождении*

Оценка по шкале Апгар

Диагноз при рождении

Состояние младенца в ранний период после рождения (1-2 месяц)*

Грудное вскармливание (сколько месяцев)

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Семейные заболевания*
(по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)

Аллергии*
(по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)

АНАМНЕЗ

Перенесенные заболевания

Перенесенные травмы

Прививки

Консультации, лечение
(в т.ч. медикаментозное: какие препараты, когда, как долго)

Сопутствующие заболевания

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования
(допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с 152 ФЗ*

При визите на первичный прием родителям
необходимо иметь при себе всю медицинскую
документацию на ребенка (выписки, результаты
обследований и анализы)